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Refluxkrankheit und Refluxösophagitis

Ursache
Bei jedem Menschen erfolgt im Tagesverlauf, speziell bei Nahrungsaufnahme, im Magen die Produktion größerer Säuremengen. Die Säure dient dabei einerseits dem Abtöten von in der Nahrung enthaltenen Keimen und andererseits der Nahrungsverdauung. Die Magenschleimhaut ist dabei durch verschiedene Mechanismen gegen die Säurewirkung geschützt. Beim Gesunden verhindert ein Verschlussmechanismus das Zurückfließen (= Reflux) von saurem Mageninhalt in die ungeschützte Speiseröhre.
Bei der Refluxkrankheit handelt es sich um chronische Beschwerden mit Schmerzen im Oberbauch, ausgelöst durch einen erhöhten Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre aufgrund eines Versagens dieses Verschlussmechanismus. Bei der Refluxösophagitis führt der permanente Rückfluss von Magensäure zu Defekten in der Schleimhaut und zur entzündlichen Schleimhautinfiltration. Ungefähr 10% der Bevölkerung leidet an der Refluxkrankheit, nur 10% davon entwickelt eine Refluxösophagitis.

Symptome
Sodbrennen oder saures Aufstoßen beim Bücken oder in Rückenlage. Schluckstörungen, Schmerzen im oberen Mittelbauch.

Diagnostik
Die Diagnose der Refluxkrankheit wird endoskopisch gestellt. Dazu wird der Schweregrad der Schleimhautveränderungen beurteilt. Bei auffälliger Schleimhaut erfolgt eine Gewebeprobe zum Ausschluss eines Barrett-Ösophagus (hochgradige Veränderung der Schleimhaut mit Zellumbau, Metaplasie), manchmal kommt es zur Entstehung von Atypien oder sogar eines Tumors. Zudem sollte eine 24-Stunden-pH-Metrie und eine Manometrie durchgeführt werden.

Operative Therapie
Die Therapie der Refluxkrankheit oder Refluxösophagitis beruht zuerst vor allem auf konservativen Maßnahmen wie der Einnahme von kleineren Mahlzeiten, der Gewichtsreduktion oder dem Verzicht auf Rauchen, Alkohol oder säurehaltigen Getränken. Nachts kann das Hochstellen vom Kopfende des Bettes zu einer Verbesserung der Beschwerden führen. Zusätzlich werden säureblockierende Medikamente wie Protonenpumpenhemmer oder H2-Blocker eingesetzt.

Die Indikation zum operativen Vorgehen wird beim Versagen der konservativen Therapie mit fortbestehenden Beschwerden, bei Schleimhautläsionen mit schweren Zellatypien (Barrett-Ösophagus) und bei nicht abheilenden Geschwüren der Schleimhaut und narbigen Verengungen gestellt.

Ziel der operativen Therapie ist immer die Verhinderung des übermäßigen Rückflusses von Mageninhalt in die Speiseröhre. Sie wird heute in spezialisierten Zentren und beim geeigneten Patienten fast immer mit der Schlüssellochtechnik (Laparoskopie) durchgeführt. Im Vordergrund steht die so genannte 360 Grad (vollständige) Fundoplicatio (nach Nissen und Rosetti). Hierbei wird eine kleine Magenmanschette um den untersten Anteil der Speiseröhre gelegt und mit einer Naht fixiert. Daraus resultiert ein muskelbedingter Ventileffekt auf die Speiseröhre. Zudem wird der krankhaft erweiterte Zwerchfelldurchtritt der Speiseröhre mittels raffenden Nähten verengt. Häufig schließt sich eine Fixation des Magens an das Zwerchfell an. Dies verhindert ein Hochgleiten in die Brusthöhle.

Komplikationen
Wichtigste Komplikationen der ungenügend therapierten Refluxösophagitis sind die narbigen Verengungen der Speiseröhre mit eingeschränkter Nahrungsmittelpassage oder die Ausbildung eines so genannten Endobrachyösophagus (Barrett-Ösophagus) mit einem deutlich erhöhten Risiko der malignen Entartung (9-14%). Beim chirurgischen Vorgehen liegt die Wahrscheinlichkeit der Beschwerdefreiheit nach dem Eingriff bei ca. 80-85%. Ein Rezidiv (Rückfall) tritt in 2-5% auf. Bei einer zu eng angelegten Magenmanschette kann es zu einer gestörten Nahrungspassage mit Erbrechen kommen. Hier kann meist eine Besserung durch endoskopische Aufdehnung (Bougierung) der Engstelle erreicht werden. Selten muss die Magenmanschette neu angelegt werden.

Nachsorge
Postoperativ erfolgt eine kurzfristige Überwachung der Herz-Kreislaufsituation in einem Aufwachraum mit zügiger Verlegung auf die Normalstation. Danach erfolgt ein rascher Kostaufbau mit flüssiger, breiiger und fester Kost. Wir empfehlen im weiteren Verlauf eine oder gegebenenfalls wiederholte endoskopische Nachsorgeuntersuchungen mit Beurteilung der Schleimhautverhältnisse. Bei entsprechendem Therapieerfolg können die Medikamente im postoperativen Verlauf vollständig abgesetzt werden.