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Chirurgie

Magen

Funktion des Magens
Der Magen hat zwei Hauptfunktionen. Er ist das erste Verdauungsorgan und befördert mit seiner motorischen Funktion die zerkleinerten Lebensmittelbestandteile in den nachgeschalteten Zwölffingerdarm. 

Lage des Magens
Der Magen ist der Speiseröhre (Oesophagus) nachgeschaltet und liegt unterhalb des Zwerchfells. Er ist eine Ausweitung des Verdauungsschlauches links im Oberbauch zwischen Leber und Milz. Nach hinten liegt er auf der Bauchspeicheldrüse. 

Erkrankungen des Magens
Auf den folgenden Seiten finden Sie die Ursache, Diagnose, Symptome, Indikation und operative Therapie folgender Erkrankungen des Magens: 

Ursache und Diagnose
Gutartige Magentumore sind selten, bösartige häufiger. Die Symptome, Diagnostik sind ähnlich. Ein bösartiger Tumor kann häufig erst im entfernten Präparat sicher ausgeschlossen werden. Für die Entstehung bösartiger Tumore werden verschiedene Faktoren verantwortlich gemacht. Die genauen Ursachen sind noch unbekannt.

Die Beschwerden der Patienten sind unspezifisch, um 50% der Patienten sind symptomfrei. Andere leiden unter Schluckbeschwerden, ungewollter Gewichtsabnahme, Anämie, Schmerzen hinter dem Brustbein, saures Aufstoßen, Heiserkeit und Husten. Die Diagnose erfolgt oft erst spät, durch die Magenspiegelung mit Mehrfachentnahme von Gewebe aus betroffenen Arealen. Mithilfe der Endosonografie kann die Eindringtiefe sowie ein Befall der unmittelbar anliegenden Lymphknoten bestimmt werden. Eine Kontrastmitteluntersuchung mittels Doppelkontrastverfahren kann Oberflächenveränderungen an der Magenschleimhaut aufzeigen und Aufschluss über die Längenausdehnung geben. Nach der Diagnosesicherung erfolgt die Abklärung der Nachbarorgane mit einer Computertomografie, um mögliche Absiedelungen in umgebende Lymphknoten, Leber oder Lunge ausschließen bzw. nachweisen zu können. Die Bestimmung der Tumormarker im Blutserum dienen zur Verlaufskontrolle und sollten vor der Operation bestimmt werden.

Indikation
Nach abgeschlossener Abklärung kann das chirurgische Vorgehen geplant werden. Das Vorgehen kann in kurativer (vollständige Entfernung des Tumors) oder wenn die Geschwulst nicht vollständig abgetragen werden kann in palliativer Absicht (symptomorientiert, z.B. Magenbypass) gewählt werden.

Operative Therapie
Kann die Geschwulst vollständig entfernt werden, wird in aller Regel eine Magenteil- oder eine vollständige Entfernung des Magens durchgeführt. Die Entscheidung für das jeweilige Vorgehen wird maßgeblich beeinflusst durch die Lokalisation der Geschwulst. Mitentscheidend für den Erfolg der Operation ist die vollständige Entfernung der Lymphknoten im Lymphabflussgebiet. Die Eröffnung der Bauchhöhle erfolgt meist über einen Längsschnitt. Nach der Magen(teil-)entfernung wird ein Dünndarmabschnitt (Jejunum) als so genannte Y-Roux oder Krückstock Anastomose an den Restmagen oder untersten Anteil der Speiseröhre genäht. (Anastomose: operativ hergestellte künstliche Verbindung zwischen Hohlräumen. Die Naht erfolgt entweder als Handnaht oder maschinell.

Kann die Geschwulst wider Erwarten nicht vollständig entfernt werden, z.B. aufgrund eines fortgeschrittenen Einwachsens in die umliegenden Organe oder Absiedelung in andere Organe (insbesondere Leber, Lunge) und hat der Patient eine gestörte Nahrungsmittelpassage kann ein so genannter Magen-Bypass angelegt werden. Dabei wird im Gesunden oberhalb der Geschwulst eine Dünndarmschlinge so an den Magen angenäht, dass die Nahrungsmittel die Verengung durch die Geschwulst umgehen können.    

Nachsorge
Die Nachsorge beruht auf regelmäßigen Spiegelungen des Restmagens sowie auf bildgebenden Verfahren zum Ausschluss einer Tumorabsiedelung in die benachbarten Organe mittels Computertomografie oder Bauchultraschall. Die Tumormarker im Blutserum dienen vor allem als Verlaufsparameter und geben wichtige Informationen über das Auftreten eines Tumorrezidives.

Ursache, Indikation und Therapie
Die Gastritis ist eine Entzündung der Magenschleimhaut und kann entweder akut oder chronisch sein. Selten kann eine Gastritis die Folge einer anderen Erkrankung wie zum Beispiel einer Tuberkulose oder eines Morbus Crohn sein.

Symptome
Chronische Gastritiden sind häufig symptomlos, gelegentlich geht die Erkrankung mit epigastrischen Schmerzen, Übelkeit, Blähungen oder Appetitlosigkeit einher.

Diagnose
Die Diagnose wird mittels Magenspiegelung und Untersuchung von Gewebeproben gestellt.

Indikation
Eine Operationsindikation besteht in der Regel nicht, die Therapie erfolgt medikamentös mit Protonenpumpenhemmern, um die Magensäureproduktion zu hemmen oder einer dreifach Antibiotikatherapie beim nachgewiesenen Helicobacter pylori. Bei der erosiven Gastritis mit Bluterbrechen durch Geschwürsbildung können die Schleimhautläsionen mit Laserkoagulation oder Unterspritzung endoskopisch gestillt werden. Nur in ganz seltenen Fällen, wenn eine Blutung nicht gestillt werden kann, erfolgt die Magenteilentfernung.

Ursache
Das Ulcus (Magengeschwür) ist ein umschriebener Defekt der Magenwand entstanden aus einem Missverhältnis von übermäßiger Säureproduktion und ungenügenden schleimhautschützenden Faktoren. Häufige Ursachen sind vor allem übermäßiger Stress, chronischer Medikamentenmissbrauch und ein Befall der Magenschleimhaut mit dem Helicobacter pylori.

Symptome
Hauptsymptom ist der diffuse Sofortschmerz im mittleren Oberbauch unmittelbar nach oder der Spätschmerz ein bis zwei Stunden nach Nahrungsaufnahme. Weitere unspezifische Symptome sind ein Druck- und Völlegefühl, Übelkeit und Inappetenz.

Diagnose
Die Diagnose erfolgt vor allem durch eine ausführliche Anamnese (Vorgeschichte einer Krankheit) und körperliche Untersuchung. Mit der Magenspiegelung (Gastroskopie) wird die Verdachtsdiagnose bestätigt, Gewebeproben sind obligat, da sich hinter jedem Ulkus ein Tumor verstecken kann.
Kann kein Tumor nachgewiesen werden ist der erste Therapieversuch konservativ. Neben dem Meiden von Kaffee, Alkohol und Nikotin sollten magenschleimhautschädigende Medikamente (insbesondere einige Schmerzmittel) abgesetzt werden. Zudem werden Medikamente, so genannte Protonenpumpenhemmer, welche die Säureproduktion hemmen, eingesetzt. Beim Nachweis eines Helicobacters muss eine antibiotische Dreifachtherapie zur Eradikation angesetzt werden.

Indikation
Die Indikation zur Operation besteht nur bei einem Verdacht auf einen Magendurchbruch, bei einer mit der Magenspiegelung nicht stillbaren Blutung aus dem Ulkus sowie bei hochgradigem Verdacht auf ein Tumorleiden. Eine relative Operationsindikation ist bei einem nicht abheilenden der wieder auftretenden Ulkus sowie bei einem Riesenulkus gegeben. Insgesamt sind heute nur noch wenige Magengeschwüre operationsbedürftig.

Operative Therapie
Therapie der Wahl bei der Ulkusperforation ist das frühzeitige lokale Ausschneiden des Ulkus mit Übernähung der Magenwand. Der Zugang zum Ulkus erfolgt meist über einen Längsschnitt im Mittelbauch. Liegt das Ulkus anatomisch günstig an der Magenvorderwand, kann dieser Eingriff mit der Schlüssellochtechnik (Laparoskopie) durchgeführt werden. Ist das Ulkus zu groß, die Perforation älter als wenige Stunden, oder liegt das Ulkus anatomisch ungünstig, muss ein offenes Vorgehen gewählt werden. Bei der Magenteilresektion nach Billroth I wird der Magen am Übergang zum Zwölffingerdarm abgesetzt. Der befallene Magenabschnitt wird dann entfernt und der verbleibende Restmagen wieder direkt an den Zwölffingerdarm Naht genäht. Bei der Magenteilresektion nach Billroth II wird der befallene Magen wie bei der Operation nach Billroth I abgesetzt, jedoch wird eine Dünndarmschlinge des mittleren Dünndarmes (Jejunum) an den Restmagen genäht und der Zwölffingerdarm blind verschlossen.

Komplikationen
Schwerwiegende Komplikationen des Ulkus sind die akute oder chronische Blutung aus Gefäßstümpfen im Ulkusgrund, die Durchwanderung sämtlicher Wandschichten oder das Einwachsen in ein Nachbarorgan, z.B. die Bauchspeicheldrüse. Weiter besteht ein erhöhtes Risiko der Entartung zum Krebsgeschwür.
Risiken bei der chirurgischen Versorgung sind die Nahtinsuffizienz mit dem Austreten von Mageninhalt in die Bauchhöhle und selten Magenentleerungsstörungen. Eine Langzeitkomplikation vor allem bei der Billroth I Operation ist die erhöhte Wahrscheinlichkeit der Entstehung eines bösartigen Tumors im Bereich der Naht. Zudem kann ein Ulkus, wenn die auslösenden Faktoren nicht ausgeschaltet werden, jederzeit an anderer Stelle erneut auftreten.

Nachsorge
Konservativ wie auch chirurgisch angegangene Ulcera müssen regelmäßig mittels Magenspiegelung nachkontrolliert werden. Heilt ein Ulkus drei Monate nach Beginn der Therapie nicht ab, muss ein bösartiges Leiden aggressiv mit erneuten Gewebeproben ausgeschlossen und ein chirurgisches Vorgehen gewählt werden.

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